关于成瘾，我们有很多误解

本文来自微信公众号：返朴 （ID：fanpu2019），作者：陈睿东

当今社会，成瘾问题实际上比我们想象的更为普遍。造成成瘾的生理学基础是什么？大脑中处理快乐和处理痛苦的部分处于同一区域，在《成瘾》作者来看，快乐和痛苦在这里就像一架天平，隐喻多巴胺系统耐受性 -- 当多巴胺浓度长期过高时，多巴胺受体的数量就会下降，从而减弱每单位多巴胺的效应。也就是说，我们需要更多的刺激来增加快感。而这一过程会向痛苦倾斜。长期以往，痛苦的耐受性也变得降低。另一方面，技术发展也是促成成瘾的因素，在各种诱惑面前，我们很难独善其身。

撰文 | 陈睿东

"成瘾"是指重复做明知对自己有害的事情。

《成瘾》的作者安娜・伦布克（Anna Lembke）是斯坦福成瘾医学双重诊断诊所主任。她从医生的视角观察了现代社会成瘾频发的问题，也在书中穿插讨论了自己阅读爱情小说的成瘾过程。我也反思自己的成瘾行为，其中一个是买游戏。我读书时很喜欢玩任天堂游戏机。我想玩所有好玩的游戏，但因为是学生，就想方设法省钱。为了花最少的钱玩到最多、最好玩的游戏，我经常刷新商店打折页面和评论网站，看到打折程度大又有好评的游戏，就先买了再说。不知不觉间，就花了年收入的 10% 在游戏上。我其实明知自己不会去玩，但仍然抵制不住诱惑去买更多的游戏，这毫无疑问属于成瘾的范畴。想来有点讽刺，我当时的研究课题就是多巴胺系统在运动学习中的运行机制，而不断购买打折游戏的行为非常契合多巴胺系统的工作原理。既然专门治疗成瘾的作者和专门研究多巴胺系统的我都会遇到成瘾的问题，我想成瘾应该是一个相当广泛的现象。这也是这本书给我们的一个启示：成瘾比想象中更为普遍。

成瘾现象不仅限于药物滥用，随科技与经济发展，成瘾问题愈发普遍。抑郁、焦虑等心理疾病在现代社会特别是发达经济体中变得突出。《成瘾》中引用了许多病例和数据来说明这个现象。在全球物质经济最发达的北美地区，抑郁症病例从 1970 年到 2017 年增加了 50%。34% 的美国人表示经常感到身体疼痛，而中国只有 19%。21 世纪前十年，美国的阿片类药物（止痛药）处方指数增长。受药厂和保险公司的影响，医生越来越多开这类处方药，结果相关成瘾率和死亡率都不断上升。2016 年，伦布克出版《毒贩子，医学博士》（Drug Dealer, MD）一书，成为医学界最早对阿片类处方药物危险发出警告的人。在《成瘾》中，她给出了成瘾现象两方面的解释和一系列如何面对成瘾的建议。

根据现代生物医学的研究，成瘾的根源是大脑中多巴胺系统的过度激活。多巴胺在人脑中是一种神经调节剂，由大脑深处的一小群神经元广泛释放。在作用于神经系统中的所有物质中，多巴胺是最广为人知的。媒体上时不时就会有"多巴胺戒断""激情是多巴胺，爱情是内啡肽"之类的标题。（每当看到这种标题时，我都会感到头疼和心累。）可能正是因为它的广泛传播，大众关于它的误解也非常广泛。最常见的误解是将多巴胺等同于快乐，甚至认为戒断多巴胺可以实现幸福（多巴胺是人脑正常运行不可或缺的，帕金森症就是多巴胺细胞凋零的后果）。作者在书中明确阐述了多巴胺的主要作用不是快乐，而是作为一种奖赏信号，促进"想要"，并且强调了"想要"和"喜欢"的区别。我特别馋橙子（"想要"），和吃到橙子时获得的愉悦感（"喜欢"），在大脑中是分开表征的两种信号。多巴胺仅与前者联系紧密。这可以解释为什么许多成瘾行为带来的是想要做一件事情的感觉，而从中获得的快乐反而会不断变少。

实际上，多巴胺参与的过程也不仅限于追求奖赏的行为。例如，我发现多巴胺系统参与了没有外界奖励的运动学习过程，比如在小鸟唱歌时报告有没有跑调。哈佛大学的内田直滋（Naoshige Uchida）发现某些多巴胺释放可以促使动物规避环境中可能的危险因素。我曾问过内田教授如何看待市面上关于多巴胺的科普书籍，他告诉我一个有趣的经历：他上高中的女儿在课堂测验上需要回答多巴胺的功能是什么，女儿自然去问专门研究多巴胺的爸爸。然而这是一个他仍在努力研究的问题。尽管高中测验有标准答案，但他不知道什么是正确答案。很多一线研究人员都是如此：我们面对的数据不允许给出一个言简意赅的回答，而人们又期待这样的回答。这是我们在传播科学中的劣势：如果我们按照科学规范给出符合实证的答案，答案往往过于复杂，充满不确定性。《成瘾》虽有一小部分科学事实上的不足之处，例如在讨论危险时忽视了上述与多巴胺相关的研究，以及误把血液多巴胺含量当成脑中含量等，但不失为是一种满足更多人需求的有用科普，让我们跳出知识诅咒。

多巴胺系统和大脑中许多神经连接一样具有耐受性的特征。这与化学中的勒夏特列原理类似。作者用快乐-痛苦天平的比喻来说明神经系统的耐受性机制，恰好大脑中处理快乐和处理痛苦的区域是重叠的，而人体的内稳态机制使其保持着平衡。虽然这个天平并非真实存在，但有助于理解神经系统无处不在的耐受性机制。当多巴胺浓度长期过高时，多巴胺受体的数量就会下降，从而减弱每单位多巴胺的效应。这也是绝大多数成瘾行为的神经基础：重复同样的行为能够不停产生奖赏信号，但因为耐受性，需要越来越大的剂量来产生同样的奖赏信号。

作者关于痛苦的思考受到她对阿片类止痛药的钻研。她认为规避痛苦常常造成更多痛苦，这是因为快乐-痛苦天平会更加向痛苦倾斜。在这场危机中比起多巴胺系统，更重要的是止痛药物会造成止痛神经通路的耐受性。这个思路非常适合解释美国正在面对的止痛药危机，但能否推广到其他场景呢？我怀疑并不能用任何类型的痛苦来平衡任何类型的快乐。尽管如此，作者对快乐和痛苦关系的思考仍然是值得一读的。特别是在第七章作者提到泡冷水等对痛苦的追求也会导致成瘾。这个例子说明用一种简单的行为来替代另一种，即使从追求快乐变成追求痛苦，也容易陷入多巴胺耐受的恶性循环。但是作者在这里重复了一个常见的误解：泡冷水使人血液多巴胺含量上升，并以此论证痛苦能够增加大脑多巴胺的释放。这个论证是无效的，因为多巴胺无法穿过血脑屏障。血液中的多巴胺起调节血压的作用，而不会作用于神经系统，抽血测到的多巴胺与大脑中的多巴胺含量是两回事。不管是服用还是注射多巴胺都不会影响脑中多巴胺的含量。关于痛苦与快乐的关系，也可以参考心理学家保罗・布伦姆（Paul Bloom）的书《有多痛，就有多值得：痛苦的价值及其如何为我们带来快乐》（The Sweet Spot: The Pleasures of Suffering and the Search for Meaning）。人们经常追求带来痛苦的活动，这些现象背后的心理学原理远非多巴胺或者几种神经递质的平衡那么简单。

除了成瘾的生物学基础之外，现代社会的成瘾现象还与资本主义的运行逻辑有关。多巴胺系统是基因决定的人类生理构造，从远古时期以来并不会有显著的变化。但是成瘾现象却在近几十年来发生了重大的改变。这就是由于资本主义的发展。

作者引用了北佛罗里达大学历史学教授考特莱特（David Courtwight）在《成瘾时代》(The Age of Addiction) 一书中阐述的边缘资本主义（Limbic capitalism）这个概念。大脑中的边缘系统包括皮层内侧和皮层下的一些结构，承担情绪、奖励、记忆等较为"动物"的功能（并非"边缘"）。这一分类法在神经科学中有些模糊，但相关概念转引于历史社会时，考特莱特明确了其意义：控制人的情绪和奖励机制，即控制了你的大脑边缘系统可以有效改变消费者行为；而资本主义的逻辑以及由此带来的新技术，导致商家生产更多成瘾性药物和其他产品，他们会不断追求让更多人成瘾，以实现更高的利润。电影《社交网络》描绘了脸书等现代社交网络服务是如何对用户的一举一动进行预测和建模，通过奖励理论来推动用户对使用社交网络成瘾，从而投放精准定位的广告来获取利润。快餐行业利用了糖分的天然易成瘾性质；用现代卷烟和酿造技术能更大范围分销更多烟酒。在没有政府监管或用户主动抵抗的情况下，这种现象可能会持续恶化。因此，理解成瘾现象的生物学基础和社会背景对于制定有效的政策和个人行为来抵御成瘾是至关重要的。

作为常年治疗有各种成瘾问题病人的医生，伦布克在书中详细描述了治疗成瘾的八个步骤。她把这个疗法简写为"DOPAMINE"（即多巴胺，每个字母是一个阶段）。这是一位世界顶尖的专业治疗成瘾的医师多年经验的总结，具有实践意义。需要强调的是，这些方法并非适合每一个人，如果存在严重的成瘾问题，应寻找专业的治疗。本书最后两章提倡诚实面对自己成瘾的事实和原因，以及维持良好的能够监督不良行为的社会关系。这或许是老生常谈，但作者提供了非常有说服力的具体案例来说明为什么这些传统经验是对的。

关于激进诚实（Radical honesty，完全诚实，不说谎言），作者提到一个有趣的神经科学视角。因为很多时候说谎是本能，说实话需要更高的前额叶活动来抑制说谎。因此，长期的激进诚实训练可以增强自控能力，包括抵抗药物或其他诱惑。在讨论社会关系时，作者用"适应性的"多巴胺释放来解释为什么亲密关系与成瘾性活动不同，我认为这是没有根据的。我们仅知道亲密关系具有奖励特征，并且不会成瘾。但没有人测量过亲密关系中的多巴胺释放。更重要的是，作者不需要引入这个猜测来支持她的论点。我们只需要根据心理学层面的事实就可以得出亲密关系有益健康的结论，不论多巴胺释放的实际状态如何，都不会改变这个结论。

作者给最终章选择的标题是"平衡之道"。这恰好契合了贯穿全书的天平比喻，但最后一个建议比维持平衡更加深刻：沉浸于生活之中，拒绝逃避，选择面对。人们陷入成瘾是因为现实的压力使我们想要通过短时间的享乐来逃避，而享乐机会非常多：酒精、尼古丁、社交媒体、网络色情、电子游戏，等等。这些逃避现实的活动给了我们短暂的快乐，但是逃避本身就会加剧本来的问题。正确的解决之道是专注于有意义的事情。

陈睿东

2023 年 3 月 25 日

作者简介

安娜・伦布克是斯坦福大学医学院精神病学与成瘾医学教授，斯坦福成瘾医学双重诊断诊所负责人。她在《新英格兰医学杂志》和《美国医学会杂志》等期刊上已发表文章 100 余篇。伦布克也是美国医学界最早对滥用阿片类药物发出警报的人之一，出版通俗著作《成瘾》、Drug Dealer, MD。